介绍
2021年11月，Eur Urol Focus发表了由欧洲泌尿外科学会尿石症分会（EULIS）、国际尿石症联盟（IAU）和广州医科大学第一附属医院泌尿外科联合开发的肾结石软镜检查技术。碎石术专家共识（RIRS）。该共识是RIRS的第一个国际专家共识。经过广泛的问卷调查和国内外肾结石领域知名专家的建议后制定。对于推广RIRS技术、提高手术临床效果具有重要的指导意义。现将赵志坚教授、曾国华教授对此共识的解读整理如下：
背景
肾结石的发病率在全球范围内逐渐增加。 RIRS 是<2cm 结石的首选治疗方法之一。具有精准、有效、安全、恢复快等优点。随着技术的发展和设备的完善和多样化，RIRS手术越来越普及。然而，当前的临床实践指南并没有完全解决 RIRS 面临的一些问题，并且一些技术细节没有得到高质量研究的支持。许多泌尿外科医生对这种手术的许多细节的围手术期管理、手术技巧以及术后随访缺乏清晰的了解。因此，EULIS 与 IAU 合作制定了关于 RIRS 的共识声明。
共识关键内容解读
围手术期评估和管理
1.术前影像学共识推荐使用薄层非增强螺旋CT（NCCT）作为临床评估的影像学方法。术前增强影像学检查，如静脉尿路造影、增强CT等，不建议作为常规检查。专家组认为NCCT可以评估结石大小、结石密度、肾实质厚度、漏斗骨盆角和肾盏长度。这些因素都与结石清除有关，因此低剂量CT可以成为评估肾结石复杂程度的有效方法。
2.适应症 尽管越来越多的文献报道了RIRS治疗>2cm肾结石的有效性和安全性，但共识仍然强调不推荐将RIRS作为>2cm肾结石的首选治疗方法。专家组认为，对于大于2厘米、不适合经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的结石，在采用柔性腔镜手术作为替代治疗时，可以考虑分期手术。共识还推荐最大直径作为结石负荷评估的首选方法，但在临床实践中，也有学者采用结石体积或面积作为计算结石负荷的方法。
3、术前抗感染共识特别强调术前治疗尿路感染的必要性。对于术前中流尿（MSU）培养阳性的患者，建议敏感抗生素治疗4至7天。然而，对于手术前是否需要检查细菌培养以确保尿液无菌尚未达成共识。对于尿细菌培养阴性但尿常规阳性（白细胞或亚硝酸盐阳性）的无症状患者是否需要术前抗感染尚无共识。对于术前尿常规、尿细菌培养均为阴性的患者，共识建议麻醉诱导期间或术前30分钟内预防性使用抗生素一次，术后无感染迹象时无需追加剂量。
4.关于停用抗血栓药物时机的共识指出，抗血栓药物的治疗需要泌尿科医生和心脏病专家（血管外科）共同决定，并根据抗凝药物和抗血小板药物的种类提出差异化治疗，包括：如果您服用阿司匹林，手术前无需停药；如果长期服用氯吡格雷，应在手术前5至7天停止服用。是否需要桥接取决于血栓形成的风险。专家组认为，低危患者不需要桥接，中高危患者需要抗凝桥接。 ;长期使用华法林、新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等），术前3～5天停药，是否需要桥接治疗尚无共识。
手术程序和技术
1.术前内支架71%的专家建议在插入输尿管通路鞘之前进行硬性输尿管镜检查以评估和/或扩张输尿管，但存在输尿管损伤和减压出血的风险。不建议RIRS前常规放置输尿管支架，但建议当输尿管软镜和/或输尿管隧道鞘放置失败时，推荐首选留置输尿管支架作为扩张狭窄输尿管的方法。还建议输尿管支架扩张1～3次。几周后，进行了 RIRS 的第二阶段。专家组还提到，当结石梗阻导致发热等难以控制的感染时，可考虑术前支架引流。
2.出于安全考虑，导丝共识仍然建议使用安全导丝。特别是当存在输尿管水肿、狭窄、解剖异常、视野不佳、输尿管支架结垢或结石嵌顿时，留置安全导丝有利于输尿管镜检查。能快速重新进入肾集合系统，在术中发生出血、输尿管损伤时能快速、安全地插入内支架。
3.输尿管通路鞘共识建议常规使用输尿管通路鞘（UAS）。然而，当治疗的结石较小时，可以考虑不放置 UAS 的 RIRS 治疗。关于 UAS 放置的最佳位置，共识建议 UAS 尖端应位于肾盂输尿管连接部下方 1 至 2 cm 处。专家组认为，使用UAS可以方便输尿管镜快速、反复进入肾集合系统，实现快速排石； UAS可以促进术中灌注液更加及时、顺畅的流出，降低肾内盆腔压力和术后感染的风险。专家组还认为UAS会增加输尿管损伤的风险，因此建议常规放置鞘管的X射线监测。共识是术前3～7天口服α受体阻滞剂可提高置管成功率。鞘管过程是输尿管损伤的主要原因。共识建议使用等级。 0～2级（粘膜或平滑肌损伤，不累及浆膜）1～2周内支架植入； 3级（输尿管穿孔）支架植入术。 6至8周； 4级（输尿管完全撕脱）需要输尿管重建。
4.术中灌注共识推荐生理盐水作为灌注液。当使用非等渗无菌水作为灌注液时，当灌注液吸收较多时，存在溶血、低钠血症和心力衰竭的风险。在灌注方法方面，共识并不推荐哪种灌注方法更有利。
5.碎石工具共识推荐钬激光作为最常规的碎石工具。
6. 术后内部支架置入 在大多数情况下，共识建议在手术结束时放置内部或外部输尿管支架。如果术中没有出现输尿管损伤，建议1~2周内取出留置支架。
功效评估和结果定义
共识推荐非增强平扫CT（NCCT）作为评估结石清除率的首选影像学检查，评估时间为术后3个月。无石率定义为残留碎片（砾石）应<2毫米。共识还将手术时间定义为输尿管镜进入尿道至手术完成后输尿管镜离开尿道的时间。共识建议单次软晶状体手术时间不应超过90分钟。当同侧肾结石患者需要分期软镜治疗时，间隔时间至少应为4周。
参考：
赵志坚，曾国华。 《2021 EULIS与IAU联合专家共识：输尿管软镜碎石术》解读[J].临床泌尿外科杂志，2022，37（2）：83-85。