科普12：谁说孩子没有腰？13岁男孩半年腰痛致腰椎峡部裂的探讨
妈妈，我的背痛！ 废话少说，小孩子怎么会有腰！ 不再有腰痛！ 我以前经常听到这种说法，但事实并非如此。
今天的病例是我2022年4月9日的门诊病例。小付，13岁，腰痛半年。 当他第一次来诊所时，他说他有腰痛。 脑海里浮现的是“精胡说八道，小孩子怎么会有腰？” 羊毛布！”
然后他说自己被腰痛困扰了半年多l5椎体向前轻度滑脱可以跑步吗，一直没有好转。 运动会加重，休息可以缓解。 我刚认真起来。 经审讯，小何是初中田径队队员。 最初的疼痛是在跑步训练后出现的，之后每次跑步都出现明显的疼痛，已经影响了正常的学习和运动。 详细查体后，小付右侧腰骶部有明显压痛和叩击痛，但无放射痛，双下肢感觉肌力也正常，考虑排除疾病腰椎间盘突出的问题。
当时我其实没有办法通过病史、症状和体征来确定他的问题。 所以我觉得还需要进一步检查才能明确诊断，因为他的病史已经有半年了。 在这种情况下，我最初的建议是对腰椎进行 MRI 检查。 确实，我没有考虑腰椎滑脱的问题。 这可能是知识结构的缺陷。 因为核磁共振需要预约，小付的妈妈要求去做CT。 我告诉她，CT对软组织识别不太好。 （我想我需要道歉）
（图1）
后来做了CT，发现是腰5右侧峡部，于是确诊，打脸了。
下面是CT图，真的是打脸了，打脸该松手了。
（图二）
那么诊断明确了，如何改变治疗呢？ 因为小时候给风他林外涂，然后建议三个月内不要剧烈运动，要定期复诊，结果就完了，我只是口头告诉她，忘记写在医嘱上了记录。
那么今天就来说说基础知识，小孩子会患上腰椎滑脱腰痛。
首先，什么是地峡？
椎弓峡部裂是腰椎滑脱峡部的单侧或双侧缺损（骨折或分离），通常发生在下腰椎（图 3 和 4）。 在年轻运动员中，椎弓峡部裂通常是椎弓的疲劳性骨折，特别是小关节之间的峡部弓骨部分。 虽然椎弓峡部裂通常是一种过度使用损伤，但它也可能发生在急性超负荷之后。 几项观察表明，椎骨溶解主要是一种疲劳性骨折。 首先，在胎儿或卧床不起的人中从未有过椎骨溶解的报道。 其次，脊柱裂最常发生在进行增加脊柱负荷的重复运动的运动员身上。
85%-95%的椎弓峡部裂发生在第五腰椎（L5），5%-15%发生在第四腰椎（L4）。 大多数损伤发生在 L5，因为 L5 水平的峡部容易受到其上方的 L4 下关节突和下骶骨 1 (S1) 上关节突的直接钳状作用。 损伤很少发生在 L4 水平以上。
（图 3）
(图4)
二、如何分类？
（不需要看科普）
脊椎滑脱常被分类。 该系统基于脊椎滑脱的病因学。
●Ⅰ型为发育不良型：Ⅰ型腰椎滑脱的基本因素是S1上腹面先天性钝，不能充分阻止L5上端向前滑动。 骶骨越圆，严重滑脱的风险就越高。
●Ⅱ型为峡部型：运动员最常见的腰椎滑脱类型。 最常见的表现是脊椎滑脱的应力性骨折和峡部分离，称为 IIA 型。 偶尔，反复骨折和愈合可导致峡部伸长，称为 IIB 型。 极少数情况下，急性创伤会导致 II 型峡部骨折。
●Ⅲ型为退行性：Ⅲ型腰椎滑脱的原因不是峡部弓的骨折或缺损，而是节段不稳（通常为L4-5）。 节段不稳一般是由关节炎引起的，这种类型的脊椎滑脱多见于老年患者，通常是40岁以上的女性。关节炎破坏了小关节的轮廓，这些结构不再抵抗移位。 由此产生的不稳定和慢性压力会逐渐破坏黄韧带、其他韧带和小关节囊。 这导致小关节韧带不稳定，使椎体向前移动。
IV 型是创伤性的：IV 型脊椎滑脱通常由高冲击创伤引起，这种创伤会导致腰段峡部以外的骨和韧带结构受损。
●V型是病理性的：V型腰椎滑脱可能与全身性骨病有关。 它的放射学表现可能类似于硬化，如骨硬化症。 蒂区域的溶解性肿瘤也可能导致 V 型病变。
I 型脊椎滑脱的进展风险最高，为 32%，而更常见的运动相关峡部滑脱类型仅为 4%
三、毕业？
脊椎滑脱的移位程度最常用的分级方法是头椎超出尾椎前缘的百分比：
（图5）
●一级位移≤25%
●二级位移26%-50%
●Ⅲ度位移51%-75%
●IV度排量76%-100%
●V度位移超过100%，即脊柱完全脱位
四、容易出现那些人，原因是什么？
●一般流行病学 – 背痛的患病率从婴儿期到成年期逐渐增加，从7岁以下可以忽略不计到16岁时约为18%。 然而，竞技运动员的发病率更高，高达30%。 椎骨溶解是年轻运动员背痛最常见的可识别原因。
●不同运动中的发病率– 脊柱裂最常见于参加需要极端脊柱运动的运动的运动员，尤其是腰椎伸展运动。 其中包括舞者、体操运动员、花样滑冰运动员、美式橄榄球巡边员、摔跤手和跳水运动员]。
●生长——椎裂的疲劳性骨折常发生在青春期生长突增期。
● 遗传学——遗传学在脊椎滑脱和腰椎滑脱的发生发展中起重要作用
●性别——以前，人们认为脊柱裂在男性中的发生率是女性的两到三倍。 这些数据反映了男性多于女性参与体育运动的时期。 然而，随着芭蕾舞、体操和花样滑冰等以女性为主的运动的参与度增加，男女运动员的椎骨裂患病率变得更加平等。
●肌肉无力和缺乏弹性——肌肉无力和缺乏弹性在青春期的成长过程中很常见，此时骨骼的生长速度超过了肌肉和肌腱的发育。 臀部和腰部伸肌无力是青少年运动员背痛的一个危险因素。
●特定运动的生物力学——脊柱裂的机制包括脊柱（尤其是腰椎）的屈曲、伸展和旋转，以及施加到腰椎的剪切力。 运动时，峡部在脊柱的伸展和旋转过程中产生较大的应力，其中最大的应力出现在脊柱的伸展和旋转中。 作用于椎弓峡部腹面的张力也可引起峡部骨折。
五、什么表现？
早年发生椎弓峡部裂的儿童通常没有症状。 脊柱裂是在对其他问题进行脊柱成像时偶然发现的。 这种情况通常不会引起并发症，无需担心。 青少年运动员的急性或亚急性脊椎裂的症状通常是隐匿的。 主要症状是活动时腰痛，特别是涉及腰椎伸展的活动。 有时，青少年可以回忆起疼痛开始的特定时刻，但通常与活动相关的疼痛会逐渐加重，而不是急剧加重。 疼痛可能在下背部中央或一侧，并可能放射到臀部或大腿后部。
夜间疼痛并不常见，如果出现，临床医生应考虑其他原因。 坐姿疼痛通常表明椎间盘或骶髂关节疾病。
六、体检？
没有特异性检查。
根据我们的经验，大多数脊椎滑脱或急性脊椎滑脱运动员都会经历腰椎伸展疼痛； 站立时伸直一条腿通常会加剧疼痛。 当患者处于俯卧位且其体重由前臂支撑时，与用手抵抗背屈相关的疼痛是提示性的，尤其是在患侧有局灶性疼痛的有症状运动员中。 另一种有用的检查技术是让运动员执行诱发的特定运动以确定疼痛部位，例如，让网球运动员展示他们的发球。
七、什么检查？
一种定义明确且经过深思熟虑的成像方法对于优化青少年运动员的结果并将风险降至最低是必要的。 如果腰椎 X 线平片呈阴性，但在休息 2-3 周后临床仍高度怀疑椎弓峡部裂，则应进行高级影像学检查，除非运动员通过保守治疗继续改善并限制参加任何运动。
然而，青少年运动员通常希望重返运动场，在这种情况下，可以进行高级影像学检查以确定是否存在脊椎滑脱。 最常用的测试是 MRI 或单光子发射计算机断层扫描骨扫描。 MRI 是首选，因为没有辐射暴露，尤其是在儿童和青少年中。 如果MRI显示椎弓根呈高信号，则推测为腰椎滑脱，可以开始治疗。 如果担心其他病变（主要基于最初的平片检查结果），SPECT 也是一种选择。
X 线平片 — 疑似腰椎裂或急性腰椎滑脱的诊断性影像学检查通常从前后位和侧位 X 线片开始。 斜视图 [或“狗项圈”视图）]（图 4）在过去被认为对诊断脊椎滑脱很重要，但不再推荐，因为它的敏感性有限且辐射暴露更大。 在许多倾斜胶片中，骨折线位于 X 射线束平面之外。 （我真的应该多读书）
磁共振成像——MRI 是使用高级成像技术诊断脊椎裂的首选。
MRI 有助于检测椎弓根和峡部区域的骨髓水肿（损伤的早期迹象），以及与急性损伤和骨愈合相关的代谢活动增加
MRI 的优点之一是没有辐射暴露。 此外，MRI还可以检测软组织异常，如椎间盘病变、隆起和椎间盘炎。 但 MRI 也有局限性。 一些研究表明，MRI 不如 SPECT 敏感。此外，MRI 不能明确分期骨折，可能会揭示无症状运动员的骨应力，此类患者通常不需要治疗
计算机断层扫描 — CT 是检测骨骼异常的最准确的成像技术。
八、诊断？
诊断腰椎裂和腰椎滑脱的方法因患者的年龄而异。 因此，患者可分为儿童（即青春期前）、青少年和晚期青少年/青年。
儿童 — 青春期前运动员的背痛患病率远低于青春期运动员，尤其是 6 岁或 7 岁的儿童。 当这个年龄段的人出现严重的背痛时，病因可能有潜在的危险，比如感染和肿瘤，两者都相对比较常见（但总体危险因素仍然不常见），而腰椎滑脱和腰椎滑脱则相对少见。 因此，对于患有持续性腰痛的儿童，通常需要进行更全面的诊断检查。
更年轻的青少年——处于青春期中期的年轻青少年，尤其是那些正在经历青春期生长突增的青少年，患脊椎滑脱或腰椎滑脱的风险更高。 在此类运动员中，如果根据病史进行涉及腰部伸展的活动加剧了腰痛，则可以做出诊断。 例如，一名年轻的体操运动员可能会因背部手翻等运动而加重背痛，并且可能会因表现出局部腰痛的腰部伸展而加重。 此时可以做出推定诊断，运动员休息 1-2 周，看症状是否缓解。
如果停止刺激活动后疼痛持续超过数周，则进行普通 X 线检查。 发现腰椎滑脱或腰椎滑脱即可确诊。 如果 X 线检查无异常并且没有其他严重疾病的迹象，例如夜间疼痛或神经系统症状，则可以延迟高级影像学以确认诊断，并且患者继续退出刺激性活动。 如果症状持续存在，则进行高级诊断成像（最好是 MRI）以确认诊断并帮助确定骨折的新鲜度。 不能或不愿意在比赛中休息的运动员有时需要更早地进行高级成像。
年龄较大的青少年/年轻人 — 在年龄较大的青少年和年轻人中，当腰痛持续超过三周并且因涉及腰椎伸展的活动而加剧时，应怀疑腰椎前移或脊椎滑脱。 体格检查时，大多数患者表现为腰椎过度伸展疼痛。 在此类患者中，如果检测到腰椎滑脱或腰椎滑脱，则 X 线平片可明确诊断。 如果 X 线检查无异常，并且没有其他严重疾病的迹象，如夜间疼痛或神经系统症状，患者可以推迟进一步的影像学检查以确认诊断，同时休息和停止刺激活动。 如果症状持续存在，请通过高级诊断成像（最好是 MRI）确认诊断。
八、治疗？
我给的建议是休息3个月，疼痛减轻后再做背肌锻炼。 一探究竟。 没有特异性检查。
如果在治疗期间的任何时候，脊椎滑脱或脊椎滑脱患者开始出现神经损伤迹象[包括腰骶（，LS）神经根病或其他异常神经表现]，请立即咨询脊柱外科医生。
大多数脊椎裂或脊椎滑脱的儿童仅通过休息和对症治疗即可恢复良好，因此通常最好避免积极干预。 相对休息通常是儿童和青少年脊椎裂或轻度脊椎滑脱最有效的治疗方法。 研究人员对相对休息的理想时间研究不足且定义不明确。 在绝大多数情况下，90 天是合理的，但这个时间通常会根据患者的症状、年龄和活动情况进行调整。
大多数有经验的临床医生认为，无症状的儿童或青少年无意中接受了影像学检查并被诊断为椎弓峡部裂，其活动不应受到任何限制。
在决定管理过程时，主要考虑的是患者及其父母对活动限制的偏好，以及他们对活动限制的预期依从性。我们建议与任何年轻运动员及其家人坦诚讨论继续比赛的风险以及任何计划或可能的影像学研究的风险
过去l5椎体向前轻度滑脱可以跑步吗，治疗决定是基于实现完全骨性愈合的需要，并涉及长期使用腰椎支具。 随后的研究和经验表明，这种保守的方法是没有必要的，因为骨性愈合不是获得良好结果所必需的，而且在某些情况下是不可能实现的。 几项研究报告了在没有支具的情况下的良好结果，许多患者发展出非骨性纤维连接并且恢复良好。
如果腰骶部造影显示腰椎滑脱或 I 级腰椎滑脱，我们建议相对休息 90 天。 患者可以进行日常活动以及各种心血管锻炼和力量训练，只要在这些活动期间和之后没有疼痛即可。 举重和运动必须进行调整，避免所有拉伸下背部的运动。 最初不允许进行硬拉和类似练习，也不允许进行任何涉及腰部伸展的运动（例如网球发球、后空翻、雪橇）。
对于所有运动员，我们制定了以下规定，运动员在 90 天休息期间必须遵守：
●患者必须避免任何可能加剧疼痛的“高风险”活动，包括所有需要腰椎伸展的活动。
●患者必须同意毫无保留地向其父母、教练和医务人员报告疼痛或任何症状恶化。
●如果患者在正常的日常活动中感到不适（例如，在校园内散步、打扫房间），则他们必须停止参加所有身体活动。
●患者及其家属应共同努力，确保良好的营养和睡眠卫生，并按照医生的指示进行推荐的力量和柔韧性锻炼。 应讨论任何心理困难（包括持续的情绪变化）； 可以推荐适当的认知疗法。
患者禁忌剧烈运动，但一旦症状消退，只要不引起疼痛，大多数患者都可以进行不涉及腰椎伸展的轻度运动。 例如，篮球运动员可以继续练习投篮，网球运动员通常可以正手或反手击球和截击，但不能发球或扣球。 这样的活动构成了相对的休息，同时允许运动员保持更好的状态并减少限制。
这些练习可以让患者在自己的控制下实现非药物镇痛。 出现疼痛时，可一次冰敷15-20分钟，每小时一次，注意不要与皮肤直接接触，否则会造成冻伤。 虽然我们更喜欢对乙酰氨基酚镇痛，但在这些患者中，有限的证据表明使用非甾体抗炎药 (NSAID) 会损害骨愈合，因此可以使用短期 NSAID 镇痛。
自我评价，给的建议太简单了。
九、恢复运动？
重返运动场——在大多数情况下，重返运动场的决定是明确的。 对于绝大多数腰椎滑脱或轻度腰椎滑脱的患者，适当的相对休息和观察期，然后逐渐恢复到全强度的身体活动，无论影像学结果如何，都恢复良好。 在适当的相对休息期（通常为 90 天）和症状消退后，患者可以开始逐渐恢复全强度身体活动。
在腰椎滑脱和保守治疗的腰椎滑脱患者中，80%-90% 会在 5-6 个月内恢复运动。 80%-100% 需要手术的患者会在 6-12 个月内恢复运动。
通过这次我也学到了很多...
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